Form Evaluasi Kuesioner E — Medan Helvetia
Cetak
2026
Kembali ke Progress
KUESIONER E
Modul Tematik PKH Makmur
Kecamatan:
Medan Helvetia
Skala Guttman (Ya / Tidak)
Aparatur: F1 Identifikasi & Verifikasi Sasaran
Bobot Subtotal Instrumen: 20.00%
F1a
Identifikasi sasaran PKH sesuai basis data terpadu
Bobot: 6.70%
a
Kecamatan/kelurahan memiliki data awal warga disabilitas & lansia berusia 60 tahun ke atas di wilayahnya
Ya
Tidak
b
Proses pendataan calon penerima yang belum terdaftar DTSEN telah dilakukan
Ya
Tidak
c
Musyawarah kelurahan diselenggarakan sebagai bagian dari proses pendataan tersebut
Ya
Tidak
d
Hasil pendataan mencakup seluruh kelurahan di kecamatan, tidak ada yang terlewat
Ya
Tidak
e
Tersedia dokumentasi (berita acara/daftar nama) hasil pendataan yang terarsip
Ya
Tidak
F1b
Verifikasi kelayakan penerima dilakukan secara berkala
Bobot: 6.70%
a
Aparatur memiliki akses ke sistem SIKS-NG
Ya
Tidak
b
Verifikasi status DTSEN dilakukan untuk calon penerima sebelum musyawarah kelurahan
Ya
Tidak
c
Verifikasi dilakukan secara real-time, langsung cek sistem, bukan berdasarkan data lama/cetakan usang
Ya
Tidak
d
Seluruh calon penerima yang diusulkan telah melalui proses verifikasi ini, tidak ada yang terlewat
Ya
Tidak
e
Tersedia bukti cetak/log hasil verifikasi SIKS-NG untuk tiap calon penerima
Ya
Tidak
F1c
Pemutakhiran data penerima terlaksana
Bobot: 6.60%
a
Kecamatan memiliki data penerima PKH/BPNT/BSS tahun sebelumnya sebagai pembanding
Ya
Tidak
b
Proses pencocokan (cross-check) data calon penerima dengan data penerima tahun sebelumnya dilakukan
Ya
Tidak
c
Tidak ditemukan nama ganda/duplikasi pada sampel data yang diperiksa
Ya
Tidak
d
Bila ditemukan potensi duplikasi, terdapat proses klarifikasi/koreksi sebelum penetapan final
Ya
Tidak
e
Tersedia dokumentasi hasil cross-check yang menunjukkan proses ini dilakukan secara sistematis
Ya
Tidak
Aparatur: F2 Kelengkapan Administrasi
Bobot Subtotal Instrumen: 20.00%
F2a
Berkas administrasi penerima lengkap
Bobot: 6.70%
a
Berkas KK dan KTP tersedia untuk setiap calon penerima pada sampel yang diperiksa
Ya
Tidak
b
Foto seluruh badan dan foto rumah dengan geotag tersedia dalam berkas
Ya
Tidak
c
Surat domisili dari Lurah tersedia dalam berkas
Ya
Tidak
d
Surat pernyataan non-PKH/BPNT/BSS dan print-out DTSEN tersedia dalam berkas
Ya
Tidak
e
Seluruh dokumen di atas lengkap secara simultan untuk lebih dari 90% berkas pada sampel yang diperiksa
Ya
Tidak
F2b
Dokumen pencairan bantuan terdokumentasi rapi
Bobot: 6.70%
a
Berita Acara Hasil Musyawarah Kelurahan tersedia secara tertulis untuk sampel yang diperiksa
Ya
Tidak
b
Berita Acara ditandatangani oleh unsur kelurahan (Lurah/Kasi Kesos)
Ya
Tidak
c
Berita Acara juga ditandatangani oleh unsur masyarakat yang dipersyaratkan (tokoh masyarakat/RT-RW)
Ya
Tidak
d
Seluruh unsur yang dipersyaratkan telah menandatangani, tidak ada tanda tangan yang kosong/diwakilkan tanpa dasar
Ya
Tidak
e
Berita Acara beserta berkas telah diserahkan dan tercatat diterima oleh Camat
Ya
Tidak
F2c
Laporan pertanggungjawaban disusun tepat waktu
Bobot: 6.60%
a
Surat pengajuan dari Camat tersedia secara tertulis
Ya
Tidak
b
Surat tersebut ditujukan sesuai prosedur, kepada Wali Kota c.q. Kepala Dinas Sosial
Ya
Tidak
c
Tanggal pengiriman surat sesuai dengan tenggat tahapan program yang ditetapkan
Ya
Tidak
d
Terdapat bukti tanda terima/pengiriman resmi (ekspedisi/tanda terima dinas)
Ya
Tidak
e
Tidak ditemukan keterlambatan pengajuan pada sampel periode yang diperiksa
Ya
Tidak
Aparatur: F3 Musyawarah Kelurahan
Bobot Subtotal Instrumen: 20.00%
F3a
Musyawarah kelurahan dilaksanakan rutin
Bobot: 6.70%
a
Musyawarah kelurahan benar-benar diselenggarakan, bukan hanya dokumen formalitas
Ya
Tidak
b
Daftar hadir musyawarah menunjukkan kehadiran unsur RT/RW
Ya
Tidak
c
Daftar hadir juga menunjukkan kehadiran tokoh masyarakat dan/atau PKK/Karang Taruna
Ya
Tidak
d
Seluruh unsur yang dipersyaratkan hadir secara bersamaan, bukan sebagian besar tidak hadir
Ya
Tidak
e
Notulen musyawarah mencatat substansi pembahasan penetapan penerima, bukan sekadar formalitas
Ya
Tidak
F3b
Partisipasi warga dalam musyawarah tinggi
Bobot: 6.70%
a
Daftar penerima yang ditetapkan dalam musyawarah tersedia secara tertulis
Ya
Tidak
b
Daftar tersebut diumumkan kepada warga melalui papan pengumuman/pertemuan warga
Ya
Tidak
c
Pengumuman dilakukan sebelum berkas diteruskan ke Camat, bukan setelah
Ya
Tidak
d
Warga memiliki kesempatan untuk melihat/mengetahui daftar tersebut secara terbuka
Ya
Tidak
e
Tersedia bukti pengumuman (foto/berita acara pengumuman) yang terdokumentasi
Ya
Tidak
F3c
Hasil musyawarah ditindaklanjuti secara transparan
Bobot: 6.60%
a
Tersedia mekanisme/kanal bagi warga untuk mengajukan keberatan atas penetapan penerima
Ya
Tidak
b
Warga mengetahui keberadaan mekanisme tersebut, dikonfirmasi via wawancara
Ya
Tidak
c
Keberatan yang masuk dicatat secara resmi
Ya
Tidak
d
Setiap keberatan ditindaklanjuti dengan klarifikasi/keputusan yang disampaikan kembali ke pengadu
Ya
Tidak
e
Tersedia rekap keberatan & penyelesaiannya yang dapat ditelusuri
Ya
Tidak
Aparatur: F4 Kualitas Pendampingan Penerima
Bobot Subtotal Instrumen: 20.00%
F4a
Pendampingan penerima PKH dilakukan rutin
Bobot: 5.00%
a
Kecamatan/kelurahan memiliki jadwal kunjungan rutin untuk penerima disabilitas
Ya
Tidak
b
Kunjungan benar-benar dilaksanakan pada sampel penerima yang diperiksa dalam 3 bulan terakhir
Ya
Tidak
c
Petugas mencatat hasil kunjungan: kondisi penerima dan pemanfaatan bantuan
Ya
Tidak
d
Frekuensi kunjungan konsisten dengan jadwal yang ditetapkan, tidak hanya sekali di awal program
Ya
Tidak
e
Penerima yang diwawancarai mengonfirmasi pernah dikunjungi petugas
Ya
Tidak
F4b
Kualitas pendampingan memenuhi standar
Bobot: 5.00%
a
Kecamatan/kelurahan memiliki jadwal kunjungan rutin untuk penerima lanjut usia
Ya
Tidak
b
Kunjungan benar-benar dilaksanakan pada sampel penerima yang diperiksa dalam 3 bulan terakhir
Ya
Tidak
c
Petugas mencatat kondisi kesehatan & kesejahteraan penerima pada setiap kunjungan
Ya
Tidak
d
Frekuensi kunjungan konsisten dengan jadwal yang ditetapkan
Ya
Tidak
e
Penerima yang diwawancarai mengonfirmasi pernah dikunjungi petugas
Ya
Tidak
F4c
Pendamping memiliki kompetensi yang memadai
Bobot: 5.00%
a
Petugas pernah memberikan informasi tentang layanan sosial lain (kesehatan/adminduk) kepada penerima
Ya
Tidak
b
Petugas pernah membantu proses rujukan/pengurusan layanan sosial lain untuk penerima
Ya
Tidak
c
Penerima yang diwawancarai menyatakan mengetahui bantuan tersebut ditawarkan
Ya
Tidak
d
Penerima yang diwawancarai menyatakan benar-benar terbantu mengakses layanan lain
Ya
Tidak
e
Terdapat catatan/laporan kasus rujukan yang berhasil ditindaklanjuti hingga tuntas
Ya
Tidak
F4d
Rasio pendamping terhadap penerima proporsional
Bobot: 5.00%
a
Kecamatan memiliki kontak/jalur koordinasi resmi dengan Dinas Sosial
Ya
Tidak
b
Kecamatan melaporkan perubahan status penerima, seperti meninggal, pindah, atau tidak layak, kepada Dinas Sosial
Ya
Tidak
c
Pelaporan dilakukan secara berkala, bukan hanya saat ditanya/diminta
Ya
Tidak
d
Terdapat bukti komunikasi/laporan tertulis dengan Dinas Sosial dalam 3 bulan terakhir
Ya
Tidak
e
Dinas Sosial mengonfirmasi menerima laporan tersebut secara rutin, jika dapat diverifikasi silang
Ya
Tidak
Aparatur: F5 Pemanfaatan SIKS-NG Digital
Bobot Subtotal Instrumen: 20.00%
F5a
Pemanfaatan SIKS-NG untuk pendataan efektif
Bobot: 10.00%
a
Aparatur yang ditugaskan memiliki akun aktif SIKS-NG
Ya
Tidak
b
Aparatur dapat login dan mengakses data tanpa bantuan pihak luar
Ya
Tidak
c
Aparatur dapat mendemonstrasikan pencarian status DTSEN calon penerima saat diminta
Ya
Tidak
d
Operasional SIKS-NG dilakukan sendiri secara rutin, bukan didelegasikan ke pihak ketiga/konsultan
Ya
Tidak
e
Aparatur pernah mengikuti pelatihan SIKS-NG dan memiliki bukti kompetensi (sertifikat/catatan pelatihan)
Ya
Tidak
F5b
Pelaporan melalui SIKS-NG tepat waktu
Bobot: 10.00%
a
Data usulan penerima dari kelurahan telah diinput ke dalam sistem digital
Ya
Tidak
b
Input data mencakup seluruh kelurahan di kecamatan, tidak ada yang tertinggal atau manual saja
Ya
Tidak
c
Data tersebut dapat diakses oleh Dinas Sosial melalui sistem tanpa kendala teknis
Ya
Tidak
d
Proses input dilakukan tepat waktu sesuai tahapan program, tidak menumpuk di akhir
Ya
Tidak
e
Tersedia bukti konfirmasi/tanda terima digital dari Dinas Sosial atas data yang diinput
Ya
Tidak
Penerima Manfaat PKH Makmur (Pengalaman Penerima, P1–P5)
Bobot Subtotal Instrumen: 100.00%
P1
Penerima merasa terbantu oleh program PKH
Bobot: 20.00%
a
Penerima pernah menerima penjelasan langsung dari petugas tentang program PKH Makmur
Ya
Tidak
b
Penjelasan mencakup cara/prosedur untuk mendapatkan bantuan
Ya
Tidak
c
Penjelasan mencakup syarat-syarat yang harus dipenuhi
Ya
Tidak
d
Penerima menyatakan penjelasan tersebut mudah dipahami, bukan membingungkan
Ya
Tidak
e
Penerima tidak perlu mencari informasi tambahan dari sumber lain karena penjelasan petugas sudah cukup jelas
Ya
Tidak
P2
Penerima memahami hak dan kewajibannya
Bobot: 20.00%
a
Penerima mengetahui proses pendaftaran yang harus dilalui
Ya
Tidak
b
Penerima tidak diminta dokumen/persyaratan di luar ketentuan yang berlaku
Ya
Tidak
c
Proses verifikasi data berjalan tanpa meminta penerima bolak-balik berulang kali secara tidak wajar
Ya
Tidak
d
Penerima tidak dikenakan biaya/pungutan apa pun dalam proses pendaftaran-verifikasi
Ya
Tidak
e
Penerima menyatakan puas dengan kemudahan & transparansi keseluruhan proses
Ya
Tidak
P3
Bantuan diterima tepat waktu dan sesuai jumlah
Bobot: 20.00%
a
Penerima diperlakukan dengan sopan oleh petugas selama proses berlangsung
Ya
Tidak
b
Penerima merasa didengar pendapatnya selama proses musyawarah
Ya
Tidak
c
Penerima tidak merasa dibeda-bedakan dibanding calon penerima lain
Ya
Tidak
d
Penerima tidak mengalami tekanan/intimidasi selama proses verifikasi
Ya
Tidak
e
Penerima menyatakan secara keseluruhan diperlakukan adil dari awal hingga akhir proses
Ya
Tidak
P4
Pendampingan dirasakan bermanfaat oleh penerima
Bobot: 20.00%
a
Penerima pernah dikunjungi atau dihubungi petugas setelah menerima bantuan
Ya
Tidak
b
Kunjungan/kontak tersebut terjadi lebih dari satu kali, bukan hanya sekali di awal
Ya
Tidak
c
Petugas menanyakan kondisi terkini penerima saat kunjungan/kontak
Ya
Tidak
d
Petugas menanyakan/memantau bagaimana bantuan dimanfaatkan
Ya
Tidak
e
Penerima menyatakan frekuensi kunjungan/kontak tersebut memadai sesuai kebutuhan mereka
Ya
Tidak
P5
Proses graduasi mandiri berjalan dengan baik
Bobot: 20.00%
a
Penerima menyatakan proses pendaftaran hingga penetapan berjalan baik
Ya
Tidak
b
Penerima menyatakan bantuan yang diterima sesuai dengan yang dijanjikan
Ya
Tidak
c
Penerima menyatakan pendampingan yang diterima bermanfaat
Ya
Tidak
d
Penerima tidak memiliki keluhan besar yang belum terselesaikan terkait program ini
Ya
Tidak
e
Penerima menyatakan akan merekomendasikan proses yang sama kepada tetangga/warga lain yang berhak
Ya
Tidak
Simpan Jawaban