Form Evaluasi Kuesioner E — Medan Sunggal

2026
Kembali ke Progress
KUESIONER E

Modul Tematik PKH Makmur

Kecamatan: Medan Sunggal

Skala Guttman (Ya / Tidak)

Aparatur: F1 Identifikasi & Verifikasi Sasaran

Bobot Subtotal Instrumen: 20.00%

F1a Identifikasi sasaran PKH sesuai basis data terpadu Bobot: 6.70%
a Kecamatan/kelurahan memiliki data awal warga disabilitas & lansia berusia 60 tahun ke atas di wilayahnya
b Proses pendataan calon penerima yang belum terdaftar DTSEN telah dilakukan
c Musyawarah kelurahan diselenggarakan sebagai bagian dari proses pendataan tersebut
d Hasil pendataan mencakup seluruh kelurahan di kecamatan, tidak ada yang terlewat
e Tersedia dokumentasi (berita acara/daftar nama) hasil pendataan yang terarsip
F1b Verifikasi kelayakan penerima dilakukan secara berkala Bobot: 6.70%
a Aparatur memiliki akses ke sistem SIKS-NG
b Verifikasi status DTSEN dilakukan untuk calon penerima sebelum musyawarah kelurahan
c Verifikasi dilakukan secara real-time, langsung cek sistem, bukan berdasarkan data lama/cetakan usang
d Seluruh calon penerima yang diusulkan telah melalui proses verifikasi ini, tidak ada yang terlewat
e Tersedia bukti cetak/log hasil verifikasi SIKS-NG untuk tiap calon penerima
F1c Pemutakhiran data penerima terlaksana Bobot: 6.60%
a Kecamatan memiliki data penerima PKH/BPNT/BSS tahun sebelumnya sebagai pembanding
b Proses pencocokan (cross-check) data calon penerima dengan data penerima tahun sebelumnya dilakukan
c Tidak ditemukan nama ganda/duplikasi pada sampel data yang diperiksa
d Bila ditemukan potensi duplikasi, terdapat proses klarifikasi/koreksi sebelum penetapan final
e Tersedia dokumentasi hasil cross-check yang menunjukkan proses ini dilakukan secara sistematis

Aparatur: F2 Kelengkapan Administrasi

Bobot Subtotal Instrumen: 20.00%

F2a Berkas administrasi penerima lengkap Bobot: 6.70%
a Berkas KK dan KTP tersedia untuk setiap calon penerima pada sampel yang diperiksa
b Foto seluruh badan dan foto rumah dengan geotag tersedia dalam berkas
c Surat domisili dari Lurah tersedia dalam berkas
d Surat pernyataan non-PKH/BPNT/BSS dan print-out DTSEN tersedia dalam berkas
e Seluruh dokumen di atas lengkap secara simultan untuk lebih dari 90% berkas pada sampel yang diperiksa
F2b Dokumen pencairan bantuan terdokumentasi rapi Bobot: 6.70%
a Berita Acara Hasil Musyawarah Kelurahan tersedia secara tertulis untuk sampel yang diperiksa
b Berita Acara ditandatangani oleh unsur kelurahan (Lurah/Kasi Kesos)
c Berita Acara juga ditandatangani oleh unsur masyarakat yang dipersyaratkan (tokoh masyarakat/RT-RW)
d Seluruh unsur yang dipersyaratkan telah menandatangani, tidak ada tanda tangan yang kosong/diwakilkan tanpa dasar
e Berita Acara beserta berkas telah diserahkan dan tercatat diterima oleh Camat
F2c Laporan pertanggungjawaban disusun tepat waktu Bobot: 6.60%
a Surat pengajuan dari Camat tersedia secara tertulis
b Surat tersebut ditujukan sesuai prosedur, kepada Wali Kota c.q. Kepala Dinas Sosial
c Tanggal pengiriman surat sesuai dengan tenggat tahapan program yang ditetapkan
d Terdapat bukti tanda terima/pengiriman resmi (ekspedisi/tanda terima dinas)
e Tidak ditemukan keterlambatan pengajuan pada sampel periode yang diperiksa

Aparatur: F3 Musyawarah Kelurahan

Bobot Subtotal Instrumen: 20.00%

F3a Musyawarah kelurahan dilaksanakan rutin Bobot: 6.70%
a Musyawarah kelurahan benar-benar diselenggarakan, bukan hanya dokumen formalitas
b Daftar hadir musyawarah menunjukkan kehadiran unsur RT/RW
c Daftar hadir juga menunjukkan kehadiran tokoh masyarakat dan/atau PKK/Karang Taruna
d Seluruh unsur yang dipersyaratkan hadir secara bersamaan, bukan sebagian besar tidak hadir
e Notulen musyawarah mencatat substansi pembahasan penetapan penerima, bukan sekadar formalitas
F3b Partisipasi warga dalam musyawarah tinggi Bobot: 6.70%
a Daftar penerima yang ditetapkan dalam musyawarah tersedia secara tertulis
b Daftar tersebut diumumkan kepada warga melalui papan pengumuman/pertemuan warga
c Pengumuman dilakukan sebelum berkas diteruskan ke Camat, bukan setelah
d Warga memiliki kesempatan untuk melihat/mengetahui daftar tersebut secara terbuka
e Tersedia bukti pengumuman (foto/berita acara pengumuman) yang terdokumentasi
F3c Hasil musyawarah ditindaklanjuti secara transparan Bobot: 6.60%
a Tersedia mekanisme/kanal bagi warga untuk mengajukan keberatan atas penetapan penerima
b Warga mengetahui keberadaan mekanisme tersebut, dikonfirmasi via wawancara
c Keberatan yang masuk dicatat secara resmi
d Setiap keberatan ditindaklanjuti dengan klarifikasi/keputusan yang disampaikan kembali ke pengadu
e Tersedia rekap keberatan & penyelesaiannya yang dapat ditelusuri

Aparatur: F4 Kualitas Pendampingan Penerima

Bobot Subtotal Instrumen: 20.00%

F4a Pendampingan penerima PKH dilakukan rutin Bobot: 5.00%
a Kecamatan/kelurahan memiliki jadwal kunjungan rutin untuk penerima disabilitas
b Kunjungan benar-benar dilaksanakan pada sampel penerima yang diperiksa dalam 3 bulan terakhir
c Petugas mencatat hasil kunjungan: kondisi penerima dan pemanfaatan bantuan
d Frekuensi kunjungan konsisten dengan jadwal yang ditetapkan, tidak hanya sekali di awal program
e Penerima yang diwawancarai mengonfirmasi pernah dikunjungi petugas
F4b Kualitas pendampingan memenuhi standar Bobot: 5.00%
a Kecamatan/kelurahan memiliki jadwal kunjungan rutin untuk penerima lanjut usia
b Kunjungan benar-benar dilaksanakan pada sampel penerima yang diperiksa dalam 3 bulan terakhir
c Petugas mencatat kondisi kesehatan & kesejahteraan penerima pada setiap kunjungan
d Frekuensi kunjungan konsisten dengan jadwal yang ditetapkan
e Penerima yang diwawancarai mengonfirmasi pernah dikunjungi petugas
F4c Pendamping memiliki kompetensi yang memadai Bobot: 5.00%
a Petugas pernah memberikan informasi tentang layanan sosial lain (kesehatan/adminduk) kepada penerima
b Petugas pernah membantu proses rujukan/pengurusan layanan sosial lain untuk penerima
c Penerima yang diwawancarai menyatakan mengetahui bantuan tersebut ditawarkan
d Penerima yang diwawancarai menyatakan benar-benar terbantu mengakses layanan lain
e Terdapat catatan/laporan kasus rujukan yang berhasil ditindaklanjuti hingga tuntas
F4d Rasio pendamping terhadap penerima proporsional Bobot: 5.00%
a Kecamatan memiliki kontak/jalur koordinasi resmi dengan Dinas Sosial
b Kecamatan melaporkan perubahan status penerima, seperti meninggal, pindah, atau tidak layak, kepada Dinas Sosial
c Pelaporan dilakukan secara berkala, bukan hanya saat ditanya/diminta
d Terdapat bukti komunikasi/laporan tertulis dengan Dinas Sosial dalam 3 bulan terakhir
e Dinas Sosial mengonfirmasi menerima laporan tersebut secara rutin, jika dapat diverifikasi silang

Aparatur: F5 Pemanfaatan SIKS-NG Digital

Bobot Subtotal Instrumen: 20.00%

F5a Pemanfaatan SIKS-NG untuk pendataan efektif Bobot: 10.00%
a Aparatur yang ditugaskan memiliki akun aktif SIKS-NG
b Aparatur dapat login dan mengakses data tanpa bantuan pihak luar
c Aparatur dapat mendemonstrasikan pencarian status DTSEN calon penerima saat diminta
d Operasional SIKS-NG dilakukan sendiri secara rutin, bukan didelegasikan ke pihak ketiga/konsultan
e Aparatur pernah mengikuti pelatihan SIKS-NG dan memiliki bukti kompetensi (sertifikat/catatan pelatihan)
F5b Pelaporan melalui SIKS-NG tepat waktu Bobot: 10.00%
a Data usulan penerima dari kelurahan telah diinput ke dalam sistem digital
b Input data mencakup seluruh kelurahan di kecamatan, tidak ada yang tertinggal atau manual saja
c Data tersebut dapat diakses oleh Dinas Sosial melalui sistem tanpa kendala teknis
d Proses input dilakukan tepat waktu sesuai tahapan program, tidak menumpuk di akhir
e Tersedia bukti konfirmasi/tanda terima digital dari Dinas Sosial atas data yang diinput

Penerima Manfaat PKH Makmur (Pengalaman Penerima, P1–P5)

Bobot Subtotal Instrumen: 100.00%

P1 Penerima merasa terbantu oleh program PKH Bobot: 20.00%
a Penerima pernah menerima penjelasan langsung dari petugas tentang program PKH Makmur
b Penjelasan mencakup cara/prosedur untuk mendapatkan bantuan
c Penjelasan mencakup syarat-syarat yang harus dipenuhi
d Penerima menyatakan penjelasan tersebut mudah dipahami, bukan membingungkan
e Penerima tidak perlu mencari informasi tambahan dari sumber lain karena penjelasan petugas sudah cukup jelas
P2 Penerima memahami hak dan kewajibannya Bobot: 20.00%
a Penerima mengetahui proses pendaftaran yang harus dilalui
b Penerima tidak diminta dokumen/persyaratan di luar ketentuan yang berlaku
c Proses verifikasi data berjalan tanpa meminta penerima bolak-balik berulang kali secara tidak wajar
d Penerima tidak dikenakan biaya/pungutan apa pun dalam proses pendaftaran-verifikasi
e Penerima menyatakan puas dengan kemudahan & transparansi keseluruhan proses
P3 Bantuan diterima tepat waktu dan sesuai jumlah Bobot: 20.00%
a Penerima diperlakukan dengan sopan oleh petugas selama proses berlangsung
b Penerima merasa didengar pendapatnya selama proses musyawarah
c Penerima tidak merasa dibeda-bedakan dibanding calon penerima lain
d Penerima tidak mengalami tekanan/intimidasi selama proses verifikasi
e Penerima menyatakan secara keseluruhan diperlakukan adil dari awal hingga akhir proses
P4 Pendampingan dirasakan bermanfaat oleh penerima Bobot: 20.00%
a Penerima pernah dikunjungi atau dihubungi petugas setelah menerima bantuan
b Kunjungan/kontak tersebut terjadi lebih dari satu kali, bukan hanya sekali di awal
c Petugas menanyakan kondisi terkini penerima saat kunjungan/kontak
d Petugas menanyakan/memantau bagaimana bantuan dimanfaatkan
e Penerima menyatakan frekuensi kunjungan/kontak tersebut memadai sesuai kebutuhan mereka
P5 Proses graduasi mandiri berjalan dengan baik Bobot: 20.00%
a Penerima menyatakan proses pendaftaran hingga penetapan berjalan baik
b Penerima menyatakan bantuan yang diterima sesuai dengan yang dijanjikan
c Penerima menyatakan pendampingan yang diterima bermanfaat
d Penerima tidak memiliki keluhan besar yang belum terselesaikan terkait program ini
e Penerima menyatakan akan merekomendasikan proses yang sama kepada tetangga/warga lain yang berhak